Pubalgie du sportif et ténotomie partielle écho-guidée du long adducteur avec le Dr Lisa Mebarki à Monaco

La « pubalgie » n’est pas une pathologie unique mais un syndrome douloureux pelvien pouvant relever de plusieurs origines, parfois associées chez un même patient. La classification de consensus de Doha, référence internationale, distingue :

1. Origine adductrice — tendinopathie chronique du long adducteur au niveau de son insertion pubienne, cause la plus fréquente chez le sportif de ballon (football, rugby…).
2. Origine inguinale — orifice et paroi — faiblesse ou déchirure de la paroi abdominale postérieure, atteinte de l’orifice inguinal profond (« hernie du sportif »), sollicitée lors des frappes et des efforts de rotation du tronc.
3. Origine symphysaire — ostéo-arthropathie pubienne, liée aux contraintes de cisaillement répétées au niveau de la symphyse pubienne, souvent favorisée par un déséquilibre des chaînes musculaires.
4. Autres causes — atteinte iliopsoadique, pathologie de hanche (conflit fémoro-acétabulaire), origine rachidienne ou neurologique, à rechercher devant tout tableau atypique ou résistant.

Un bilan clinique et échographique rigoureux, complété si besoin d’une IRM, est indispensable pour identifier la ou les composantes réellement en cause avant d’envisager un geste de libération tendineuse.

La pubalgie chronique d’origine adductrice est l’une des causes les plus fréquentes et invalidantes de douleur inguinale chez le sportif pratiquant des disciplines à frappes et changements de direction répétés. Lorsqu’une rééducation bien conduite et suffisamment prolongée (renforcement excentrique, recentrage pelvien, correction des facteurs favorisants) ne suffit plus, la ténotomie partielle écho-guidée du long adducteur constitue une véritable alternative, à proposer avant une chirurgie ouverte plus invasive.

1. Un geste peu douloureux, voire indolore — réalisé sous anesthésie locale, contrairement à certaines infiltrations de PRP dans le tendon, souvent plus inconfortables.
2. Un effet biomécanique direct — en relâchant sélectivement les fibres superficielles du long adducteur, le geste réduit la traction exercée sur la symphyse pubienne et soulage la composante symphysaire souvent associée.
3. Une option compatible avec la compétition — son caractère mini-invasif et le temps de récupération court en font une solution envisageable pour un sportif ne pouvant s’arrêter longtemps.
4. Une alternative pour différer une chirurgie ouverte — elle permet souvent de retarder, voire d’éviter, ce recours tout en offrant un retour rapide à l’entraînement.

Le tendon du long adducteur s’insère sur le pubis par une enthèse étroite et peu vascularisée, soumise à une forte contrainte mécanique lors des frappes et des changements d’appui — ce qui explique la difficulté de cicatrisation spontanée dans les formes chroniques. Le geste consiste à sectionner de façon progressive et contrôlée les fibres superficielles du tendon proximal, à proximité de son insertion pubienne, sous guidage échographique continu. Contrairement à une ténotomie complète, il ne s’agit pas d’une désinsertion totale du muscle : l’attache musculaire profonde est préservée, ce qui relâche la tension pathologique sur l’enthèse tout en conservant la force globale de l’adduction de hanche. L’échographie permet de visualiser en continu le tendon traité ainsi que le nerf obturateur et le paquet vasculaire fémoral situés à proximité, pour une sécurité et une précision optimales.

1. Consultation pré-intervention — confirmation clinique et échographique de l’origine adductrice de la douleur, vérification de l’absence d’une autre composante associée (iliopsoadique, inguinale, symphysaire), explication du déroulement.
2. Le jour du geste — patient installé en décubitus dorsal, hanche en légère abduction et rotation externe. Désinfection selon le protocole HAS.
3. Anesthésie locale — infiltration sous-cutanée et péritendineuse à l’aiguille fine au point d’entrée choisi, en regard de l’insertion pubienne.
4. Repérage échographique — identification du tendon du long adducteur, de son insertion et des structures vasculo-nerveuses de voisinage.
5. Allongement sous contrôle échographique — section progressive des fibres superficielles à l’aide d’un instrument miniaturisé, avec vérification dynamique du relâchement obtenu.
6. Fin de procédure — pansement sec et consignes de protection du membre inférieur.

• Marche : autorisée rapidement avec protection relative les premiers jours.
• Douleur : glace et antalgiques si besoin les premiers jours.
• Mobilisation : reprise progressive de la mobilité de hanche dès les premiers jours, avec un travail d’étirement précoce pour limiter le risque de récidive.
• Renforcement : protocole excentrique réintroduit de façon graduée selon la tolérance.
• Sport : reprise progressive sur plusieurs semaines, guidée par la tolérance clinique et un contrôle échographique de la cicatrisation.

Non : réalisée sous anesthésie locale, la procédure est peu douloureuse, voire indolore, avec une tolérance généralement meilleure que certaines infiltrations de PRP dans le tendon.

En alternative mini-invasive après échec d’une rééducation bien conduite et prolongée, en particulier chez le sportif en période de compétition ou souhaitant différer une chirurgie ouverte plus invasive, grâce à un temps de récupération plus court.